İnsanoğlunun planlarını daima bozan doğa, şu ıssız koyun eteklerine kadar yapışmış maviliklerde öylesine egemen olmuş ki, burasını yeni dünyanın palet basılmamış çengeline dönüştürmüş. Bu uçucu sis ve huzur ve dinsel hüzün ve özgürlük ve canlılık...

Su altı dünyasından günlük yaşam görüntüleri, monotonluk, hareketlilik, yaşamın alabildiğince devam ettiğinin farkına varmanın coşkusu, hiçbir karesini kaçırmak istemediğiniz, tüm repliklerini ezberlemeye çalıştığınız görkemli bir sanat yapıtı, artık bir ziyaretçiden öte olma duygusu, bir hayal anı, sakinlik, yüce bir vahşilik, bir pazar yerinin coşkusunu andıran görüntüler; o gün aşağısı bir kent kadar kalabalık, bir yuva kadar titreşimli, bir mezar kadar ıssız, bir ülke kadar canlı... Mavi dünyanın verdiği bu devasa huzurun devamlılığı, onun süresiz devam edegelenliği karşısında, onun şartlarına uyum gösterebilen ziyaretçiler için geçerli gibi görünüyor.

Dalgıç adaylarının tıbbi değerlendirmelerinde en fazla üzerinde durulan konulardan biri solunum yolu ile ilgili hastalıklardır. Çünkü dalışın neden olduğu ciddi egzersiz şartları, akciğer volümündeki hızlı değişiklikler, solunum sisteminin iyi fonksiyon göstermesini gerektirir.

Solunum sisteminin sık görülen hastalıklarından biri de bronşiyal astımdır.

Astım nedir?

Bronşiyal astım bir çeşit aşırı duyarlılık reaksiyonunun bronşlarda meydana getirdiği, tekrarlayan periyodik ya da düzensiz aralıklarla ortaya çıkan nefes darlığı, öksürük, balgam çıkarma ve hırıltılı solunumla karakterize bir sendromdur. Allerjik hastalıklar içerisinde bronşiyal astım ciddi riskleri itibariyle en önemli klinik tablolardan birini oluşturur.

Astımın görülme sıklığı % 1-12 arasında değişir. Bu oran Türkiye' de çocukluk döneminde % 5-8 arasında, erişkinlerde ise % 5' ten daha az olarak bildirilmektedir. Ergenlik öncesi dönemde hastalık, erkeklerde kızlara oranla iki kez daha sıktır, daha ileri yaşlarda ise her iki cinste de eşit oranda görülür.

Neden ortaya çıkar?

Hastalığın kökenine gelince; astım, farklı kişilerde değişik derecelerde rol oynayan biyokimyasal, immunolojik, infeksiyöz, endokrin ve psikolojik faktörlerin etkisi ile oluşan genetik yatkınlıkla ilişkili, kompleks bir hastalıktır. Astım krizlerini uyaran spesifik antijenler arasında polenler, küf sporları, hayvan tüy ve artıkları, ev tozu, ev tozu akarları (dermatophagoidesler), organik maddeler ön sırada yer alır. Daha önce bu antijenlerle duyarlılaşmış olan hasta, aynı antijenle yeniden karşılaştığı taktirde klinik bulgular ortaya çıkar. Sigara dumanı, uçucu kimyasal maddeler (parfüm, deodorant, boya) de önemli uyarıcılardır.

Astmatik kişilerde yorucu bir egzersiz de bronkospazma neden olabilir. Hastaların geçmişinde çoğu kez, çabuk yorulma veya yorulunca hırıltılı solunum, nefes darlığı, hava açlığı öyküsü vardır. Ağır bir egzersizden 5-10 dakika sonra kriz başlayabilir ve 15-20 dakika sürer. Nöbeti başlatan mekanizma su buharlaşması ile bronşiyal ağacın, yani solunum yollarının soğumasıdır. İrritan stimülatörler arasında toz ve duman, gazete mürekkebi, egzost dumanları, petrol türevleri, kükürt dioksit, ozon, ilaçlar (aspirin, non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar, beta blokerler) sayılabilir.

Solunum yolu infeksiyonları astım ataklarını başlatan en önemli nedenlerden biridir.

Tetiği çeken faktörler arasında iklim değişiklikleri, ruhsal stres ve hava kirliliği de unutulmamalıdır.

Özetle astım hava yollarının kronik inflamatuar bir hastalığıdır ve havayolu inflamasyonunun oluşumunda genetik ve çevresel faktörlerin rolü bulunmaktadır.

Nasıl tanı koyulur?

Özellikle egzersizle artan öksürük ve hırıltılı solunum bulgularının tekrarlayıcı karakterde olması astım için o kadar tipiktir ki vakaların çoğunda tanı kolayca koyulur. Öksürük ve hırıltılı solunum ataklarının tekrarlaması her yaşta astım tanısını düşündürmelidir. Ek olarak şikayetlerin mevsimsel (özellikle polenler açısından) özellik göstermesi ve allerjik hastalıklara ailesel yatkınlığın varlığı da astım tanısı için yönlendiricidir.

Hırıltılı solunumun nedeni, hava yollarındaki tıkanıklık ve darlıktır ve soluk verme sırasında daha belirgin olarak duyulur. Solunum yollarındaki tıkanmanın derecesine göre ilerleyici bir nefes darlığı, hem soluk alma hem de soluk verme sırasında duyulmaya başlayan hırıltı, soluk verme sürecinin uzaması gibi tipik bulgular ortaya çıkar.

Öykü ve klinik bulgular ile astım tanısı düşünülen vakalarda bir takım incelemeler yapılır. Bunlar içinde en önemlisi ve belki de en çok bilineni " Akciğer fonksiyon testleri '' dir. Bu testlerde bronş tıkanıklık derecesi değerlendirilir. Akciğer fonksiyon testleri allerjen inhalasyonu ile yapıldığında (provokasyon testi) alınan yanıtlar allerji yönünden değerlendirilir. Sempatomimetik (bronş genişletici) ilaç uygulanmasından sonra testlerde ortaya çıkan belirli bir oranın üzerindeki düzelmeler astım lehine objektif bir bulgu olarak kabul edilir. Kan incelemeleri ve spesifik allerjenin tayinine yönelik deri testleri de tanı sırasında uygulanır. Sonuçta astımlı hastalar öykü, muayene bulguları, laboratuar sonuçları, akciğer fonksiyon testleri ve ilaç gereksiniminin derecesine göre hafif (aralıklı, süreklilik gösteren), orta ve ağır olarak gruplandırılır. Hafif astımlılar genellikle asemptomatiktir (herhangi bir klinik bulgu göstermezler). Akciğer fonksiyon testleri normal -ya da normale yakın- dır. Çekilen akciğer filmlerinde de herhangi bir bulgu gözlenmez. Tedavileri astımlılar ve yakınları tarafından iyi bilinen inhaler ajanlar (pufflar) ile yapılır. Orta ve ağır olarak nitelendirilen gruplardaki hastalarda ise egzersiz toleransı azalmış olarak izlenir, akciğer fonksiyon testlerinde tipik bulgular ortaya çıkar, ciddi astım atakları (değişik sıklıklarla) görülür.

Nasıl tedavi edilir?

Hastalığın tedavisi, farmakolojik tedavi (ilaç tedavisi), immunoterapi (allerjenlere karşı hastanın toleransını arttırıcı bağışıklık tedavisi), psikolojik tedavi ve fizik tedavi şeklinde olmak üzere çok yönlüdür.

Farmakolojik tedavide sempatomimetik ilaçlar dediğimiz grup en çok kullanılan ve reçetelenen ilaçlardır. Bunların astımda kullanılmalarının en önemli nedeni bronş düz kaslarını gevşeterek hastalığın tipik bulgularını ortaya çıkaran hava yollarındaki tıkanmaların açılmasında yardımcı olmalarıdır. Daha çok direk solunum yollarından alınan formları (inhaler) kullanılır. İmmunoterapide hastalığı tetikleyen sorumlu antijen solüsyonları deri altı injeksiyonlarla uygulanır. Polen, ev tozu, küf antijenleri ile uygulanan immunoterapide en iyi sonuçlar alınmaktadır.

Astımlı hastalarda balgamın atılmasını sağlamak, solunum kaslarını geliştirmek amacı ile yapılan solunum egzersizleri hem semptomların düzelmesini hem de uzun vadede ortaya çıkabilecek sorunları azaltır.

Tüplü dalış ve astım

Dalgıç popülasyonu içinde astım görülme sıklığına dair kesin veriler bulunmamaktadır. Çeşitli ülkelerde yapılmış veri çalışmaları genellikle anket düzeyinde yürütüldüğünden, edinilen bilgiler katılımla sınırlı kalmış ve hastalığın geniş bir yelpazeyi kaplayan yapısında katılımcıların hangi noktada yer aldığı belirlenememiştir. İngiltere' de yapılan bir çalışmada astım prevalansı % 4 olarak bildirilmiş (31/813), ancak astım çatısı altında dalıcı profili ortaya konulamamıştır. Yine İngiltere' de yapılan daha kapsamlı bir araştırmada bildirilen oran % 1.7 dir. DAN üyeleri arasında yapılan bir araştırmada ise 2633 kişilik çalışma grubunda aktif astmatik düzeyi %1.2, astım öyküsü verenler ise % 3.9 olarak belirlenmiştir.Tüplü dalış öncesi tıbbi muayenenin zorunlu tutulduğu Avustralya' da ise -bir kısmı çocukluk çağında geçirilmiş olmakla birlikte- astım görülme sıklığı % 3.3 (68/2051) tür.

Astım, kısa zaman öncesine kadar dalışa kesin engel hastalıklar arasında bulunmakta idi. Çünkü teorik olarak astmatik patolojinin temelini oluşturan solunan havanın akciğerlerde anormal dağılımı, havayollarındaki daralmaya bağlı olarak egzersiz kapasitesinin azalması, daha önemlisi artmış hava yolu direnci, hava yolu tıkanması ile birlikte çıkış sırasında gelişebilecek bir akciğer çıkış barotravması ve ölümle sonuçlanabilecek pnömotoraks, gaz embolisi riski şeklinde devam eden bir düşünsel risk kaskadı dalgıç adayını kesin elenme noktasına taşımaktaydı.

Bununla birlikte astım tanısının hafiften şiddetliye doğru giden geniş bir spektrumdaki çok sayıda insanı kapsadığı da göz ardı edilmemelidir. Bunların bir kısmında önceden geçirilmiş astım atağı bir daha tekrarlamamıştır, ya da normal şartlar altında klinik, laboratuar bulgusu olmayabilir.

Tartışmaların odak noktası, dalış sırasında gelişebilecek astmatik atak riskinin varlığıdır. Ayrıca astıma bağlı nefes darlığı ve azalmış ventilatuar kapasite panik, tükenme ve boğulmayla sonuçlanabilir.

Bazı klinisyenler astımla ilişkili olarak minimal provokasyonla birlikte ortaya çıkan ve pulmoner barotravmayı da içine alan dalış kazaları dokümante etmişlerdir. Dalış sırasında astmatik atağın ortaya çıkmasına neden olan çok sayıda tetikleyici faktörün varlığı atak eğilimini açıklayabilir. Bunlar:

� Egzersiz
� Hipertonik tuz (deniz suyu) inhalasyonu
� Solunan havanın soğuk, kuru niteliği
� Solunum sırasında daha fazla efor sarf edilmesi
� Stres
� Solunan hava içerisinde bulunan allerjenler
şeklinde sıralanabilir.

Ayrıca kullanılan brokodilatatör aerosollerin dalışın başlangıcında (inişte) etkin olduğu, dalışın sonuna doğru etkinliklerinin azaldığı, bu ilaçların daha çok proksimal (daha geniş çaplı) hava yollarına ulaşması, ancak hava yolu direncini arttıran esas alanın distal (daha uç, daha ince) hava yolları olduğu ve daha da önemlisi bu ilaçların ana etkilerinden biri olan akciğer damarlarındaki genişlemelerin toplar damarlarda biriken gaz baloncuklarına karşı akciğerlerin filtrasyon işlevini bozarak ciddi dekompresyon hastalığı riski oluşturması göz önünde bulundurulmalıdır.

Tüm bu verilerle birlikte astımlıların dalışını uygun görmeyen görüşün daha çok teorik olduğu, halihazırda dalış yapan astımlılarda bu tarz problemlerin sık olmadığını belirten yayınlar da bulunmaktadır.

Oldukça geniş bir dalgıç popülasyonuna sahip ABD' de tüm ölümcül ve ölümcül olmayan kazalar incelenmiş, verilerin değerlendirilmesi sonucunda ek çalışmalara ihtiyaç görülse de dinlenme anında normal solunum değerlerine sahip olan ve egzersiz, soğuk hava solumaya düşük düzeyde yanıt verenlerde akciğer barotravması gelişme riskinin normal kişilerden farklı olmadığı öne sürülmüştür.

Ortaya konan bu farklı yaklaşımlarla birlikte, dalış sporunun artan popülaritesi, astımlı ya da en azından aşırı bronş duyarlılığı olan kişilerin bu eğilim içindeki varlığı, astımın sağlık değerlendirmesi içindeki yerinin sorgulanmasına yol açmıştır.

Bu konudaki görüşler de oldukça geniş bir yelpazede toplanmaktadır. Kliniğimizin bu konudaki yaklaşımı ise, düzenli ilaç kullanımına rağmen yakınması olan ve muayenelerinde klinik bulguları saptanan astım olguları ile egzersiz ya da kuru-soğuk hava kullanımı testi ile belirti ve bulgu veren astım olgularının dalışına izin verilmemesi; tedavi ile stabil seyreden hafif astımlılar ile daha sonraki yıllarda nöbet geçirmemiş çocukluk çağı astımlılara dalış izni verilmesi yönündedir. Dalışa izin kararı olgu bazında verilir. Ana prensip, muayenenin sıkı bir şekilde yürütülerek dalışlarına izin verilebilecek düzeydeki astımlı dalıcı adaylarının olası riskler konusunda geniş biçimde bilgilendirilmeleridir.

KAYNAKLAR:
1. Edmonds C, Lowry C and Pennefather J. (1992) Diving and Subaquatic Medicine. 3rd edition. Oxford: Butterworth-Heinemann.
2. Ulusal Astım Tanı ve Tedavi Rehberi. Koordinatör: Toraks Derneği. Toraks Dergisi. Cilt 1, Ek: 1 Nisan 2000
3. Davis JC: ed : Medical Exemination of Sport Scuba Divers. San Antonio, Tex, Medical Seminars Inc, 1986
4. Weiss LD and Vah Meter KW (1995) Cerebral air embolism in asthmatic divers in a swimming pool. Chest 107, 1653-1654
5. Bove AA, Neuman T, Kelson S. Et al (1992). Observation on asthma in the recreational diving population (abstract only). Undersea Biomedical Research 19 (suppl), 5.
6. Dowse MStL, Bryson P, Gunby A and Fife W. (1994) Men and Women in Diving. Fort Bovison , UK: DDRE Publications.
7. Wachholz C. (1989) Analysis of DAN Member Survey. DAN Publications.
8. Kıyan E: Amatör dalıcılarda solunum sistemi muayenesi ve seçim kriterleri. Sualtı Bilim ve Teknoloji Toplantısı, 9-11 Kasım 2001, Kocaeli, Toplantı Kitabı (ed) K Toker, O Turan s:13-20, 2001
9. Neuman TS, Bove AA, O' Connor RD, Kelsen SG: Asthma and diving. Ann Allergy 73(4):344-50, 1994
10. Öneş Ü, Güler N. Bronşiyal Astım. Pediatri I, Düzenleyenler: Neyzi O, Ertuğrul T. Nobel Tıp Kitabevleri, 2.Baskı, Cilt 1 s:566-582
11. Kıyan E, Aktaş Ş:Saman nezlesi, Astım ve Dalış: Geriye Dönük Anket Çalışması. Sualtı Bilim ve Teknoloji Toplantısı, 22-24 Kasım 2002, Boğaziçi Üniversitesi, İstanbul Toplantı Kitabı (ed) H Çopur s:124-131, 2002

Yazı: Şefika Körpınar
Kaynak: Deniz Magazin Dergisi Ekim 2003